骨科衛教 · 膝關節

膝蓋退化（退化性膝關節炎）
唐醫師寫給你的完整說明

從病因、症狀到 PRP、羊膜、玻尿酸的選擇——一篇說清楚

「唐醫師，我是不是走太多路了？」 ——門診裡最常聽到的一句話

前陣子門診來了一位七十多歲的阿姨，最愛到處旅遊，國內國外一個月要跑好幾趟。可是最近膝蓋痛到蹲不下去，她在別的地方看過，被說是「使用過度」，打了一針玻尿酸不但沒好，反而越來越痛，偶然路過我們診所，就想說進來看看。

進診間後，超音波探頭一放上去，答案就出來了——膝蓋裡面積了水，難怪打完玻尿酸反而更痛。

膝蓋痛這件事，最怕的，就是把「退化」當成唯一的答案。很多人一痛就覺得是退化、是老化、是用太多，但裡面到底發生什麼事，不掃一下，其實看不出來。

一、膝蓋退化到底是什麼？

膝蓋退化，醫學上叫「退化性膝關節炎」。講白一點，你的膝蓋裡有一層軟骨，就像鞋子裡的鞋墊，走路、上下樓梯的時候幫你吸收衝擊。年紀久了、用得多了，這層鞋墊會慢慢變薄、變粗糙。等到磨得差不多，骨頭跟骨頭就開始直接磨，關節因此發炎、腫脹，有時候還會積水——這就是退化。

不過我要先講一句很重要的話：X 光上看起來很嚴重，不代表你會很痛。影像上的結構變化跟疼痛之間關聯偏弱，這在文獻上已經是被廣泛報告的現象[1]——我看過片子糟得不得了、人卻走得好好的；也看過片子還好、卻痛到睡不著的。不能只看 X 光片，重點是臨床症狀。

二、為什麼膝蓋會退化？

常見的原因其實很生活化：年紀大了軟骨自然磨損、體重太重（每多一公斤，膝蓋承受的力是好幾倍）、年輕時的舊傷（韌帶或半月板受過傷）、工作或運動長期蹲跪搬重、腿的力線不正（O 型腿、走路內外八），還有一個很多人忽略的——大腿肌肉沒力。大腿肌肉就像膝蓋的保鑣，保鑣弱了，關節就得自己硬扛。

但我還是要強調：膝蓋痛不一定全是退化。有時候是裡面積了水、半月板裂了、或是韌帶受了傷，被一股腦兒算進「退化」兩個字裡。把真正壞掉的地方找出來，你才不會白白吃苦。

三、什麼時候該來看醫師？

如果你有以下這些狀況，建議不要再拖：

別等到「骨頭磨骨頭」才來。越早把原因找出來，能用的方法越多，也越不需要動到刀。

四、治療選擇：從保守到進階

身為一個會開刀的骨科醫師，要不要開刀，我會分兩層來看。第一層是醫學上的條件——退化性膝關節炎要到影像上第三、第四期，才會建議手術。但第二層更重要：影像嚴重，不代表症狀嚴重。如果你的疼痛跟生活功能都還能接受，那就不一定要開。

而且，真的要走到開刀那一步之前，我都會請病人認真做一段保守治療。不一定要打針——因為不是每個人都有條件做 PRP 或羊膜——但至少復健、運動、伸展要確實做過。這些都試過、症狀還是沒改善，我們再來談手術。國際上的治療指引（OARSI 2019）也是把衛教、運動跟體重管理列為膝關節退化的核心治療、放在最前線。[2]

接下來，講講我手上有哪些「工具」：

💉 抽積水＋打類固醇（急性滅火）
如果膝蓋裡積了水、腫得厲害，我會先把水抽掉、打一點類固醇，讓你先不那麼痛。這一招見效快，但說白了它是「滅火」，不是把火源處理掉，所以效果是短期的。
🫙 玻尿酸（關節潤滑）
像是幫關節加潤滑油，大約能撐三到六個月。老實說，玻尿酸近年在國際指引上是有爭議的：美國風濕病學會（ACR 2019）對膝關節退化的玻尿酸注射是「不建議」、英國 NICE 也不建議常規使用，認為它改善的幅度有限[3]；但也有指引（像 OARSI 2019）在特定情況下仍然有條件地保留它[2]。它的好處是風險低、相對溫和，對某些還不想做進階治療的病人，我有時還是會建議到醫院施打，當作一個過渡的選項。
🩸 PRP 高濃度血小板血漿（實證力最夠）
抽你自己的血，把裡面幫助修復的成分濃縮後打回膝蓋。實證上它對退化性關節炎是有幫助的：多篇納入隨機對照試驗的統合分析都顯示，在六到十二個月的疼痛改善上，PRP 的表現比玻尿酸更好[4][5]。它是三針一個療程，所以我可以一路追蹤你的反應、隨時調整。目前在我們這邊打 PRP 的退化病人，回饋大多不錯——當然，每個人的反應還是會有差。
🌿 羊膜（特定病人使用）
羊膜的整體研究證據目前還沒有 PRP 那麼充足，但已有隨機對照試驗顯示，羊膜基質的效果優於玻尿酸與生理食鹽水[6]，臨床上我看到的反應也確實不錯。我比較會用在幾種人身上：年紀比較大、預期血液品質沒那麼好的；很怕抽血的；不適合打 PRP，或打過 PRP 但效果不理想的。文章開頭那位愛旅遊的阿姨，就是因為怕抽血，我們才改用羊膜。
🏥 手術（人工關節，最後一關）
當保守治療都試過、影像也到了該換的程度、生活真的被痛到影響時，換人工關節會是好選擇。如果需要開刀，我會幫你轉介到合適的醫院。

五、在杰立，我們怎麼看你的膝蓋

我看膝蓋有個固定的順序：

1
先照 X 光，看基本結構
確認退化到第幾期。如果已經嚴重到該開刀的程度，我們一定會告知並且幫你轉介到醫院。
2
超音波仔細檢查
看看到底是哪個結構出了問題——是積水？半月板？還是韌帶？找出真正受損的地方，才有辦法對症下藥。
3
教你運動跟伸展
我會多花一點時間，在診間教幾個簡單的動作。這部分看起來不起眼，卻常常是膝蓋能不能撐久的關鍵——大腿肌肉有力，膝蓋的壓力就少一半。

六、常見問題

要看原因。如果只是單純的扭傷、挫傷，當然會自己好。但如果是退化、軟骨磨損或韌帶受傷，最好的情況頂多是變得比較不痛，要完全「好回去」是不太可能的。所以重點不是等它好，而是把它顧好、別讓它惡化得太快。
不用！人工關節絕對不是退化性膝關節炎的第一選擇，它是最後一關——是其他方法都試過、效果不夠了，才考慮的選項。大部分的人，靠保守治療加上適當的注射，都能維持不錯的生活品質——國際治療指引也是把運動、衛教、體重管理放在第一線，手術屬於保守治療無效後才考慮的選項。[2]
玻尿酸大約三到六個月。PRP 做完完整療程後，研究顯示多數病人在一年內疼痛會減少、走路的距離跟功能會改善[4][5]——但每個人的反應不一樣，這也是為什麼我喜歡用三針療程，可以邊打邊看你的狀況。

膝蓋的問題，越早搞清楚原因，選擇越多

如果你或家裡的長輩正被膝蓋困擾，歡迎來診所讓我們仔細看看。
先把問題找出來，再一起決定怎麼處理。

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唐
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📚 參考文獻

  1. [1] Katz JN, Arant KR, Loeser RF. Diagnosis and Treatment of Hip and Knee Osteoarthritis: A Review. JAMA. 2021;325(6):568–578. https://doi.org/10.1001/jama.2020.22171
  2. [2] Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011
  3. [3] Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149–162. https://doi.org/10.1002/acr.24131
  4. [4] Belk JW, Kraeutler MJ, Houck DA, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2021;49(1):249–260. https://doi.org/10.1177/0363546520909397
  5. [5] Tang JZ, Nie MJ, Zhao JZ, et al. Platelet-rich plasma versus hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):403. https://doi.org/10.1186/s13018-020-01919-9
  6. [6] Farr J, Gomoll AH, Yanke AB, Strauss EJ, Mowry KC; ASA Study Group. A Randomized Controlled Single-Blind Study Demonstrating Superiority of Amniotic Suspension Allograft Injection Over Hyaluronic Acid and Saline Control for Modification of Knee Osteoarthritis Symptoms. J Knee Surg. 2019;32(11):1143–1154. https://doi.org/10.1055/s-0039-1696672